O Balint metodi

Balint grupa pruža lekarima mogućnost za istraživanjem i izražavanjem njihovog ličnog iskustva u svakodnevnom radu . Balint grupe su započele sa svojim radom 1950-ih godina u Londonu od strane velikana medicine i psihoanalize, Mihaila Balinta, koji je prepoznao terapijski i dijagnostički značaj odnosa lekar-pacijent radeći u grupama sa lekarima opšte medicine i stvorio metod edukacije po njemu nazvan “Balint grupe”. Za razliku od svih drugih edukacija za lekare, Balint edukacija je usmerena na odnos lekar-pacijent i omoguava učenje i sticanje „lekarske veštine“ odnosno profesionalne i terapijske komunikacije sa pacijentom koja počiva na psihoterapijskim osnovama.

Mihail Balint je kao lekar i psihoanalitičar čitavog svog života povezivao psihoanalitičke koncepte i kliničku medicinu i to pre svega na osnovama Frojdovog učenja, upućujući na važnost psihološkog razumevanja pacijenta od strane lekara. Balint je svojim metodom uspeo da povrati u središte lekarskog rada dugo potisnuti značaj ljudske relacije, terapijski značaj odnosa lekar-pacijent. Smatrao je da se zbog naglog razvoja tehnologije u medicini i njene podele na „somatsku“ i „psihološku“, bolesnik može izgubiti u svojoj celovitosti. Balintov metod edukacije „Balint grupe“ postao je institucionalizovani vid edukacije, poznat i priznat vid usavršavanja lekara širom sveta. Tokom 1972. godine je osnovana Međunarodna Balint Federacija u Savetu Evrope kao nevladina organizacija koja je okupila nacionalna Balint udruženja iz 21 zemlje sveta .

Balint grupe su dizajnirane da omoguće lekarima da istražuju teške interakcije s pacijentima putem usmenih prikaza slučajeva i diskusija. Neke grupe su isključivo za lekare opšte medicine i drugih specijalnosti, dok postoje i grupe za učesnike profesija srodnih medicini . Obično se Balint grupe sastoje od po šest do dvanaest učesnika i jednog ili dva Balint voditelja koji se sastaju jednom ili dva puta mesečno u periodu od nekoliko godina. U grupi se kroz lično iskustvo preko usmenog prikaza “slučaja” iz svakodnevne prakse, uči i trenira veština terapijskog odnosa sa pacijentom. Grupa počinje prikazom slučaja od strane reprezenta koji izlaže svoju interakciju sa pacijentom koja ga opterećuje. Prikaz slučaja je praćen grupnom diskusijom koja se fokusira na misli, emocije i subjektivne reakcije koje sam prikaz evocira. Cilj Balint grupe je da stimuliše proces sličan psihoanalitičkim „slobodnim asocijacijama“. Stoga su učesnici zamoljeni da prikažu pacijente bez korišćenja beleški i cela grupa se ohrabruje da podeli svoje ideje, asocijacije, slike i emocije evocirane tokom diskusije. Ovaj način rada omogućava drugačije poglede koji mogu dati drugu dimenziju inicijalnom problemu. Štaviše, slobodno govoreći, članovi grupe mogu postati svesni svojih do tada nesvesnih stavova prema pacijentu ili situaciji na način koji njima pomaže da prepoznaju svoje sadržaje. Istraživanja o Balint grupama su relativno retka. U manjem broju studija je istraživan aktuelni proces prikaza slučajeva i diskusija u Balintovim grupama. Dok je Balint verovao da dugoročno učestvovanje u takvim grupama dovodi do ograničene, mada značajne promene ličnosti lekara, i dalje ostaje nejasno koja vrsta promene se desi u razmišljanju kliničara koji učestvuju u ovim grupama. Iako Balint grupe nisu osmišljene da budu terapijske, Balint grupni rad može do određenog stepena da ima terapijske efekte. Balintove grupe pokazale su se veoma delotvornim i potrebnim u procesu jačanja ega i samosvesti učesnika iz ovih profesija. Kulenović i Blažeković-Milaković u skladu s Enid Balint smatraju da su uočljive sličnosti u edukaciji između psihoanalize i Balintovih grupa, izuzev što Balintove grupe insistiraju na odnosu između lekara i pacijenta i ne zalaze u nesvesno lekarevih preokupacija. U Balintovim grupama, lekari su trenirani da implementiraju bazične psihodinamske principe sa posebnom pažnjom na odnos lekar-pacijent. Cilj ovih grupa je da se poboljšaju veštine lekara u radu sa pacijentima, dok u isto vreme lekari kontrolišu svoj lični angažman i imaju svest o svojim osećanjima u toku susreta sa pacijentom . Balint edukacija je svojim specifičnim ciljevima i metodologijom benefitna za lekara, za pacijenta i za instituciju. Lekara čini zadovoljnijim, rad sa pacijentima efikasnijim, doprinosi boljem odnosu lekar-pacijent, lekar ima celovitiji pristup pacijentu i senzibilizaciju za psihološko i psihosomatsko u pacijenta koje prepoznaje brže i lakše. Pacijent prepoznaje da je od lekara prihvaćen i shvaćen kao ličnost, a ne samo kao „bolest“, ima više poverenja u njega, sigurniji je i zadovoljniji kvalitetom lečenja, više se pridržava preporučenog načina lečenja, a samim tim je bolji i efikasniji ishod lečenja.

Ključni instrument za poboljšanje odnosa lekar-pacijent je empatija. Empatija je presudna komponenta u međuljudskim odnosima koja treba biti merena, posebno u pomagačkim profesijama. Empatija se odnosi na sposobnost deljenja emocija sa drugima. Ona integriše emocionalnu rezonancu, regulaciju emocija i zauzimanje tuđeg stanovišta . Empatija je suštinski element kliničke kompetentnosti i profesionalnosti u medicini. Na osnovu detaljnog pregleda literature empatija je identifikovana kao jedan od najrelevantnijih aspekata ličnosti u zdravstvenoj profesiji i nezi pacijenata.

Osnovni principi

psihoanaliza, medicina i uzajamnost

Iako su u originalu nazvani seminari za istraživanje i obuku, Balint grupe su zapravo predstavljale mesta za konsultaciju gde su telo i duh bili jedno i gde je teret medicinskog rada bio veliki. Istrraživanje je bilo dvostruko- istražiti kako stoje stvari u konkretnom odnosu doktor-pacijent, ispitati farmakoloski efekat doktora kao leka, i proceniti promenu koja se dešava kao posledica te interakcije doktora i pacijenta, nakon diskusije na grupi.

Prvo ovakvo istaživanje ima za cilj da ispita šta za svakog doktora znači biti doktor.- i to predstavlja glavni razlog za svakog doktora da uđe u grupu. Standardno medicinsko razmišljanje objektivizuje pacijenta ali u Balint ordinaciji čini se pomak ka međupersonalnom psihološkom odnosu. Zajedno sa ovim pomakom dolazi i glavna dilema svakog doktora- ograničenje koje nam pravi naša samosvest, naše tzv. slepe tačke ili greške u posmatranju. Balint grupa nam nudi “treću poziciju” sa koje se može realizovati pravi interpersonalni profesionalni odnos.

Psihoanalitičari i psihoterapeuti koji rade u balint grupama ne treba da se koriste psihoanalitičkom teorijom već da imaju otvoren stav prema ispitivanju i da prave posebnu atmosferu pažnje, slušanja i spremnosti za kontradikciju kao i dugoročnu svest o ljudskim odnosima i svešću o postojanju podsvesnih

Balintovi naglašavaju da vođe grupa moraju biti svesni šta sve ne znaju i da moraju da razmišljaju i osećaju, zajedno sa članovima svoje grupe u duhu razmene iskustava. U početku je kreativno partnerstvo postojalo samo između vođe grupe i članova grupe, dok se sada partnerstvo često proširuje i na stručnjake iz oblasti psihe kao i na druge medinske stručnjake. Ali i jedni i drugi , analitičari i neanalitičari, moraju proći put postajanja Balint lidera tako što će raditi zajedno i unapređivati posebne veštine (Courtenay 2004.)

Američjki pisac i akademik Katrin je izjavila da medicina nije ni nauka ni umetnost, nego je praksa. 2006. Vođstvo Balint grupe je svakako praksa a međunarodno iskustvo članstva u Balint grupi predstavlja najbolju moguću polaznu poziciju za naše pokušaje da postanemo vođe.

Paralelni procesi

ordinacija i grupa

Mnogo se govori o paralelnim procesima u Balint radu. Značaj paralelnih procesa potiče od našeg razumevanja međuljudskih odnosa između pacijenta i doktora. U knjizi “Osnovna greška”, Balint koristi prilično upadljivu frazu da opiše rani aspekt odnosa majka –deteon ga naziva harminično međuprožimajuće mešanje

Odnos dotor-pacijent nije uvek harmoničan ali je često prožimajući. Odjeci ovog ranog odnosa roditelj-dete, stalno postoje u odnosu doktor-pacijent, a prilikom pregleda se pojačavaju zbog straha od smrti i zavisnosti. Ponekad, nalik bračnom odnosu, dugotrajna familijarnost doktora i pacijenta može dodatno da usloži ovaj odnos. Kada doktor iznese slučaj pred Balint grupu, pacijent i doktro stižu u grupu zajedno. Kako članovi grupe slušaju slobodno izlaganje o slučaju, emocije doktora koji izlaže, postaju jasnije, kao i njegove odbrane ili slepe tačke. Ponekad se doktor identifikuje sa pacijentom a ponekad mu je teško da napravi distancu, kao što je Gosling objasnio “kakva god da je psihološka distanca, pacijent je uvek prisutan”. Jedan od zadataka vođe je da ohrabri grupu da otkrije na koje načine pacijent može uticati na doktora i da napravi razliku između pacijentovog uticaja i doktorovih profesionalnih potreba i zabluda.

Gosling i Turket 1967)

Ko govori? pacijent ili doktor. Možda bismo trebali da budemo oprezni kada koristimo ove naizgled različite i varljivo uokvirene reči “doktor” i “pacijent”.

Obe ove reči su poroznije nego što možemo da zamislimo.

Kako diskusija o slučaju naprreduje, različiti članovi grupe iznose različite aspekte. U skladu sa njihovim ličnim psihološkim stanjem. U jednoj dobro utvrženoj grupi lideru mogu postati poznati načini reagovanja svakog člana grupe, što mu omogućava da “pročita” slučaj kroz reakcije grupe. Vođa grupe pokušava da sluša kako grupa preuzima slučaj i kako doktori u grupi rade sa doktorom koji prezentuje slučaj. U ovim procesima fokus u radu grupe je na detaljnoj interakciji između doktora i pacijenta i otkriva se paralela između učesnika grupe i doktora koji izlaže slučaj. Vođa grupe mora da bude spreman da bude usamljen u svojoj ulozi i da izdrži pritiske od strane drugih članova. Možda bismo mogli da kažemo kao članovi osnovne Balint grupe da postoje tri ključna povezana nivoa odnosa prilikom rada u Balint grupi. Odnos doktor-pacijent koji je prezentovan grupi, odnos koji se razvija između učesnika u grupi i prezuntujećeg dr tokom diskusije slučaja i odnos između lidera i cele grupe. (Elder 2007)

Rad grupe

Medicina se bavi ozbiljnim stvarima. Tom Mein, bliski kolega Balinta, podseća nas u svom poređenju medicine i rata “da se oba bave pitanjem života i smrti, onesposobljavanjem i gubitkom, bolom i strahom, vezanih za spoljašne opasnosti i da se oba komlikuju strahom koji potiče iz unutrašnjeg seta, podsvesnim fantazijama o primitivnom sadizmu, kažnjavanju…” Mein T 1988. Kao što doktor ima svoj mehanizam odbrane koji mu omogućava da funkcioniše u profesionalnom okruženju, tako i članovi grupe imaju svoje mehanizme odbrane. Neki od ovih mehanizama odbrane su lični ili potiču od uznemirijućih aspekata slučaja, dok su ostali povezani sa podsvesnim preokupacijama same grupe.

Paralelni procesi: grupa i ordinacija

Paralelni procesi obavljaju se u oba smera. Glavni oslonac Balintove teorije jeste da se stav lidera i atmosfera rada u grupi ugrađuju u rad doktora u ordinaciji.

Funkcionisanje grupe kao trećeg oka ili trećeg uha reflektuje se na samostalan rad doktora. Možda je od pomoći da se razmišlja o Balint radu kao početku i kraju rada u ordinaciji, i kao stalnoj cirkulaciji kroz grupu koja analizira rad doktora. M Balint je jasno rekao da je ponašanje lidera najvažniji faktor, da ako vođa pronađe pravi pristup, on će moći na sopstvenom primeru da nauči ostale bolje nego korišćenje bilo kakve druge metode. Ovo nas dovodi do paradoksa prenošenja znanja. Balint je svestan večno prisutne opasnosti odnosa učitelj-đak u društvu koje se zasniva na međusobnom divljenju. Vođama se savetuje budu oprezni da ne bi stvorili zavistan odnos između sebe i grupe. Ovo je mnogo teže izbeći nego što mi mislimo a pogotovo je teško u grupama koje se sastoje iz profesionalaca iste struke. npr. lekar opšte prakse koji vodi grupu lekara o.p ili psihijatar koji vod grupu specijalizanata psihijatrije.

Takođe je važn da znamo da vođa utiče na grupu sve vreme svojim ponašanjem i stavom. Ne smemo da učimo ali sve što radimo je prenošenje znanja. onda se postavlja pitanje ne da li prenosimo znanje nego koje znanje mi prenosimo. Za Balinta, grupa je kao labaratorija koja uči da osluškuje. Tehnika koju zagovaramo za vođenje grupe zasniva se na istoj onoj vrsti osluškivanja koju očekujemo da doktor nauči a zatim i primeni kod svojih pacijenata.

Iako je važno za grupu da njeni članovi budu dovoljno slobodni da istražuju svoje fantazije i iracionalne misli )asocijacije) ove ideje grupe će biti testirane u realnosti ordinacije. Vođe grupe moraju uvek imati na umu da je dr koji prezentuje slučaj jedina osoba u grupi koja ima stvaran kontakt sa pacijentom. Iz tog razloga potrebno je da Balint grupa uvek pravi izveštaje o svom radu.

Razvoj

U svetlu svega navedenog govorićemo sad o promenama i razvoju Balint grupa. Kao prvo, koliderstvo. Iako je većina grupa i dalje ima jednog lidera, polako se uvodi model koliderstva tako što se uparuju lekar opste prakse i psihoterapeut. Koliderstvo daje mogućnost međusobne diskusije posle sastanka grupe. Kada ste samostalno vođa, možete se osećati izloženije, ali i slobodnije. S druge strane za članove grupe, roditeljski par može uticati na razvoj rivaliteta za pažju jednog od vođa ili želju da se sa jednim od njih upari. Bez obzira da li se vođstvo odvija pojedinačno ili u paru, svaki slučaj će na različite načine izvršiti pritisak na vođe, zavisno od podsvesnog konflikta koji je prisutan u slučaju. Postoje mnogi pogrešni putevi u istraživanju slučajeva. Različita profesionalna osnova, i doživljena ili stvarna dominacija u koliderskom paru. Kako svaki lider doživljava svoju ulogu? Koliko vremena je ostavljeno da se raspravlja o stvarima u grupi, da li se neke diskusije između kolidera odvijaju u grupi. Značaj ovih pitanja u grupama objašnjava jasnu potrebu za strukturu supervizije za lidere.

Sledeća oblast koju želim da podvučem je suptilno pomeranje u cilju Balint rada u smilu eksplicitnog staranja o moralu. Nizak moral i bolest među profesionalcima predstavljaju veliki problem ali postoji potreba za pojašnjenjem uloge Balint grupe kao potencijalnog leka. Neki autori su doveli u pitanje ulogu Balint grupe u ovom pogledu iznoseći mišljenje da u savremenom zdravstvu sa široko rasprostranjenom demoralizacijom lekara grupe treba više da se fokusiraju na diskusiju ( Wilke 2001).

Istraživači često koriste merljive ishode vezano za moral. Ciljevi Balint grupe za studente medicine ili specijalizante razlikuju se od onih za grupe koje postoje već dugo vremena. Grupama koje imaju različite ciljeve potrebni su različiti pristupi vošstvu. i bez obzira koliko smo mi rešeni da preživimo u našem obrazovnom i profesionalnom okruženju, važno je da neizgubimo uvid u suptilne ciljeve grupa koje dugo postoje i njihov fokus na promene u odnosu doktor-pacijent. Ove promene možda nije moguće meriti ali ih je moguće zapazati i opsati kroz prizmu Balint grupe.

Veza izmedju balint rada i morala je veoma složena.Jasno je da demoralisani i depresivni doktori ne mogu da pomiognu pacijentu. Doktori moraju da imaju doovoljno visoka moralna načela da bi radili u Balint grupi. Lideri balint grupe moraju da vode racuna o moralu učesnika ali da pri tome ne izgube iz vida osnovni objekat Balint rada. Ovaj paradoks je eoma lepo opisao Gosling u opisu početka rada na obuci lekara opšte prakse. Njihov moto bio je „svi vi koji ovde ulazite, ponesite svoj teret“ On nasavlja „ne nude se nikakva laka rešenja. Potrebna je borba . Naši lekari opšte prakse izjavljuju da su bolji radnici zahvaljujući dolasku na ove seminare. Značajna promena je da oni shvataju njihov rad bolje i da su zadovoljniji onim što rade. Njihov moral je samim tim veći. )Goslin i Turket 1967). Ne nudi se ništa utešno. Poboljšanje morala mođe biti rezultat balint rada ali nije njegov cilj.

Autentičnost

Vrlo je lako klasifikovati pacijenta u kategorije, prema bolesti ili tipu pacijenta. Doktorski poziv je takođe jedna vrsta kategorije. Povremeno se susreću osoba pacijent i osoba dr. Kroz takve susrete ojačava se autentičnost pacijenta a takođese pojačava i moral doktora. jer se pacijent ne shvata na potcenjujući način. Doktor koji radi u balint grupi može da oseti jačanje svoje individualne profesionalne autentičnosti. Autentični momenat između lidera i grupe mogu biti deo procesa izlečenja u odnosu dr –pacijenta. Da bi do toga došlo lider mora biti dovoljno opušten da vodi grupu na svoj način. ne na ispravan način nego imajući u vidu osnovnu ideju balint grupe i ulogu lidera u zadatom okviru.

Na pitanje “Zašto ste se pridružili Balint grupi” odgovorili su: “Usamljen/a sam u svojim problemima i čuo/la sam da Balint grupe pomažu ljudima da reše ove probleme. Ponekad sam ljut/a na svoje pacijente/klijente ili anksiozan/na. Osećam se bespomoćno i tražio/la sam pomoć u vezi sa mojim problemima”.

Niko od njih nije ostavljao problem na radnom mestu. Nosili su ga kući. Neki od njih su izvestili i da su imali snove o konkretnim problemima. Učesnici su rekli da su osećali entuzijazam na početku svog rada, ali da se taj entuzijazam u poslednje vreme izgubio; samo su želeli da pomognu, i ponekad su bili pesimistični uprkos činjenici da su voleli i razumeli “tešku decu” koja su bila njihovi pacijenti/klijenti/učenici. Rekli su: “Dobili smo ono što smo očekivali, i više od toga”.

Mogli smo da spustimo svoj krst ili tovar, mogli smo da razgovaramo o našim osećanjima sa ljudima koji su imali iste probleme, koji su nas kao kolege razumeli, i koji su empatisali sa nama. Promenili smo se tokom trajanja Balint kursa, korak po korak. Ponekad, nismo mi bili ti koji su primetili da smo postali tolerantniji i imali više razumevanja, već su to primetili naši pacijenti/klijenti, a i oni su se sami promenili. Deca i tinejdžeri su bili naročito osetljivi na promene”. Učesnici su napomenuli da su se osećali slobodno da govore o svojim problemima; postali su otvoreniji prema pacijentima/klijentima, kao i njihovim porodicama. Takođe su primetili da je kvalitet života članova grupe i njihovih pacijenata postao bolji nego li pre Balint grupe. Postali su empatičniji. Pokušavali su da shvate pacijentovu/klijentovu situaciju. Ponekad smo zamišljali da se nalazimo u ulozi prezentovanog pacijenta, u ulozi eksperta ili nekog drugog. Nisamo davali direktne savete, govorili smo: “Da sam ja on ili ona, ja bih rekao/la...”. Na kraju Balint kursa, učesnici su rekli da su, osvrćući se unatrag, bili veoma blizu sindroma izgaranja na početku Balint grupe. Rekli su da svako ko je u kontaktu sa prestupnicima takođe treba da bude deo Balint grupe. “Do kraja Balint grupe povratili smo zadovoljstvo, užitak i entuzijazam u vezi sa našim poslom, i bili smo manje umorni na kraju radnog dana nego li ranije. Mogli smo da se igramo,osmehujemo, pričamo i smejemo otvorenije sa našim pacijentima/klijentima i njihovim rođacima, roditeljima i bakama i dekama nego li ranije. Kada su deca odlazila kućama tokom praznika, ponekad su se radovala povratku od kuće u dom za decu.”

Mišljenja učesnika u vezi sa vođstvom su bila vrlo interesantna za mene. Na početku su zahtevali strogo vođstvo ali, nakon tri sesije, ja sam postajala sve opuštenija, korak po korak. Lagano sam postala “primus inter pares” animator. Kada su primetili da sam promenila stil vođstva rekli su: “Ovo je mnogo bolje, osećamo se slobodno”.

Poverenje je ojačalo između profesionalaca i pacijenata/klijenata, kao i među profesionalcima.

Učešće u Balint grupi je veoma važno za profesionalce koji rade sa teškim ljudima jer ih to može spasiti od pregorevanja, može im biti od pomoći da dalje pomažu više pacijenata/klijenata – ne samo pacijentima prezentovanih kao “slučaj”, već i za pacijente/klijente koji su “padali na pamet” doktorima/ekspertima Balint grupe. Kvalitet života doktora i drugih profesionalaca i njihovih pacijenata/klijenata takođe se poboljšao u odnosu na period pre početka Balint grupe.

U svojoj srži, Balint grupa treba da bude grupa slobode, jednakosti, bratstva i sestrinstva.

Svaka druga postavka grupe nailazi na komplikacije koje moraju biti prepoznate i prorađene. Shavtam da postoji mnogo različitih ”Balint kultura” širom sveta, i da moj predlog definicije može naići na oprečna mišljenja. Ovo može biti predmet dalje rasprave.

Želeo bih da predložim sledeću definiciju Balint grupe:

Balint grupa se sastoji od međusobno jednakih kliničara koji se slobodnom voljom i regularno sastaju tokom dužeg vremenskog perioda kako bi diskutovali i bolje razumeli sopstvenu kliničku praksu i sopstvene susrete sa pacijentima. Unutar grupe se održavaju međusobne konsultacije i razmena ideja. U svrhu facilitiranja rada, kliničari sarađuju sa eksternim konsultantom, kojem dodeljuju ulogu vođe grupe. Ova osoba treba da bude upoznata sa radnim okruženjem svojih kolega i sposoban da, kada je neophodno, psihoanalitičkom/psihološkom dimenzijom doprinese grupnoj diskusiji.

Jedna od implikacija ove definicije je da vođa Balint grupe – za razliku od supervizora ili kliničkog edukatora – nema indirektnu odgovornost za tretman pacijenata o kojima se diskutuje u grupi. Svaki učesnik snosi punu odgovornost za svoju medicinsku praksu. On ili ona samo koristi grupu za konsultacije sa jednakima. U tom pogledu, veća je sličnost između Balint grupe doktora sa grupom jednako iskusnih advokata ili psihoterapeuta koji diskutuju o svojim slučajevima u strogoj poverljivosti, nego li sa grupom studenata medicine ili neiskusnih mladih doktora na nižim pozicijama. Sa takvim članovima rad grupe se mora modifikovati u skladu sa potrebama članova grupe koji još uvek nemaju uspostavljen “profesionalni ego” i koji su zavisni od drugih po pitanju medicinske obuke i prakse.

Članovi Balint grupe

Iz didaktičkih razloga predlažem da motive za priključenje Balint grupi razdvojimo u “zdrave” (= adekvatne profesionalne i lične motive) i “neurotske” (= disfunkcionalne profesionalne i lične motive). Distinkcija nije toliko jasna koliko se može činiti da jeste. Takođe ne treba potceniti činjenicu da nam određene nerazrešene neurotske tendencije u nama samima mogu pomoći da budemo dobri doktori.

“Zdravi” motivi

- Doktor je dovoljno zreo i iskusan da poseduje određen nivo uvida u svoje mane u okviru kliničke situacije

- Doktor je dovoljno znatiželjan, iskren sa sobom i poseduje moralnu hrabrost da istražuje kako se oseća, o čemu razmišlja i kako se ponaša u kliničkoj situaciji, i

- On poseduje dovoljno empatije, sposobosti za komunikaciju i iskrenosti prema kolegama koji se pate sa svojim problemima

- Doktor oseća potrebu da kompenzuje deficit (“osnovnu grešku”) iz vremena medicinske obuke i trenutne prakse

“Neurotski” motivi

- Otvorena ili sakrivena potreba za ličnom terapijom

- Konfliti ili druga vrsta problema sa kolegama. Ponekad početak Balint grupe ljude može podeliti na “insajdere” ili “autsajdere”

- Želja da Balint grupa posluži kao zamena za nedostatak druge vrste grupe ili foruma za rešavanje kliničkih i administrativnih problema

Vođa Balint grupe – eksterni konsultant

Zadatak vođe grupe je da zaštiti kako grupu tako i individualne članove od zamki u radu koje se znaju pojaviti u ovakvoj vrsti improvizovanog rada. U Balint grupi članovi su ohrabreni da slobodno asociraju. Takođe su ohrabreni da posegnu za problemima koji su nejasni, ali često krucijalni za istinsko razumevanje. Postoji dosta nesigurnosti na individualnom nivou tokom takvog procesa.

Kao što je pomenuto, ovo zahteva individualne i grupne psihološke kompetence od strane vođe grupe, koji takođe treba da poseduje znanje o oblastima rada njegovih ili njenih kolega.

Prvi zadatak vođe je da napravi radni ugovor sa prospektivnom grupom, da formuliše okvir rada, ciljeve rada, podelu uloga i rada unutar grupe, kao i granice unutar grupe.

Želeo bih da naglasim dva krucijalna aspekta:

• Od vitalne je važnosti da ono što se izgovori u grupi i ostane u grupi, kako bi se stvorila pogodna klima za razvoj grupe
• Vođa treba pažljivo da razmotri da li su stečeni preduslovi za rad grupe. Da li su članovi grupe u stanju da poštuju radni ugovor? Ukoliko sumnje postoje, bolje je o njima prodiskutovati pre početka sa članovima grupe. Na taj način mogu se proraditi određene teme, koje bi inače “uhodile” i frustrirale i vas i ostale članove grupe tokom dugog perioda. Procena potencijalne grupe uključuje procenu motivacije, individualnih planova, utisaka o grupnoj dinamici, kompatibilnost ličnosti članova grupe, i institucionalne aspekte npr. da li će se članovi grupe redovno pojavljivati na grupama? Da li ostale kolege i zaposleni koji rade sa doktorom prihvataju formiranje grupe? Da li poštuju to što će doktor biti odsutan na sat i po vremena svake druge nedelje?

Kao i članovi grupe, i lider ima svoju listu motiva. Neki od njih mogu biti očigledni, čak ni vredni pomena, ali opet, ukoliko propuste (da ih pomenu?), rad Balint grupe može biti ugrožen.

“Zdravi” motivi

- U Švedskoj imamo reč klockarkarlek – iskrena i dugoročna ljubav prema kliničkom radu je od suštinske važnosti ukoliko vođa grupe želi da učestvuje u radu iste. Vođa grupe treba da poštuje i bude iskreno zainteresovan za klinički rad svojih kolega. Kako drugačije bi mogao da očekuje od iskusnih doktora opšte prakse da integrišu znanja iz njegovih teorija i kliničke psihoanalitičke prakse?

- Vođa takođe mora da se bori za svoje psihoanalitičke kompetence, koje iz očiglednih razloga predstavljaju manjinu u okviru grupe. On mora da bude spreman da isproba i kontekst zdravog razuma. On na primer može doći u situaciju da izrazi stav protiv opšte predrasude ili konvencionalnog načina adaptacije koji praktikuju članovi grupe koliko smatra da ovi stavovi umanjuju profesionalnu slobodu i prostor u kojem se donose razumne medicinske odluke i postupci.

- Vođa mora da bude zainteresovan za praktikovanje svoje liderske pozicije koju su mu drugi dodelili, da održava okvire (“framework”), i fokusira se na rad i distribuciju slučajeva tokom prezentacija. Intervencije će varirati u zavisnosti od dinamike grupe i sklopa ličnosti individualnih članova. Bionovo stanovište o osnovnim pretpostavkama grupne dinamike od pomoći su za razumevanje i usmeravanje vođe ka učinkovitom radu grupe.

“Neurotski” motivi

- Poteškoće lidera da održi okvir, tj. vođenje računa o vremenu i dovoljno dobroj distribuciji i tempu prezentovanja slučajeva pred grupom. Takođe treba imati na umu i različite vrste pseudo-funkcionisanja, npr. želja da se bude terapeut, guru, mentor, superviozr, nekada čak i doktor opšte prakse ostalim članovima.

- Vođi može nedostajati autentična prisutnost, npr. zato što se “zaključao” unutar psihološkog tornja od slonovače, ili zato što ne uzima za ozbiljno nedostatak sopstvenog znanja o kliničkoj realnosti članova grupe, ili zato što svoje vođstvo sprovodi pod iluzornom premisom da je njegovo psihološko znanje primenjivo na svakoga. Ovo može biti povezano sa:

- nerazrešenom “apostolskom funkcijom” vođe, npr. kada ima osećaj da zna najbolje i kada želi da i drugi to prihvate. Čini se kao da se Majkl Balint borio sa ovim problemom. Harizmatičan lider će uticati na grupni proces, ali u slučaju originalne Balint grupe, njeni članovi su potvrdili sopstvenu sposobnost da na konstruktivan način iskoriste impresivno znanje i kliničku inteligenciju Majkla Balinta. Oni su takođđe bili u mogućnosti da nastave sa razvojem i istraživanjem na sopstveni način nakon iznenadne i prerane smrti Balinta. Kada apostolske pretenzije izađu na videlo, postoji šansa da se prorade kao i da doprinesu onim što je u jevanđelju korisno. Za grupu je mnogo teže da se nosi sa vođom koji se ne izjašnjava da misli da zna najbolje... (pogledati prethodno: manjak autentičnog prisustva).

Balint-orijentisane grupe za studente i doktore u edukaciji

Nema potrebe naglašavati da studenti medicine i mladi doktori, koji još uvek nisu izgradili stabilan i integrisan profesionalni identitet i koji još uvek nemaju konkretno iskustvo, imaju drugačije potrebe od iskusnih doktora. Kontradiktorno regularnoj Balint grupi, u ovakvoj klinički orijentisanoj grupi diskusija će dominantno zahtevati mentora, superviziju, profesionalnu i ličnu podršku, i konkretno vođstvo.

U ovakvim grupama, vođa ima supervizorsku funkciju bez obzira da li on ili ona to prepoznaje ili ne. Ne možemo se pretvarati da vodimo konsultantsku grupu u kojoj članovi nisu u poziciji da preuzmu punu odgovornost za svoje medicinske postupke. Postojaće jaz između pretenzija i realnosti, a grupa će ovaj jaz nadomešćivati na različite načine. Ali biće po cenu smanjenog individualnog razvoja u poređenju sa adekvatnim setingom (Balint) grupe za doktore u edukaciji. Biti deo ovakve grupe od veće je koristi članovima nego da ne pripadaju ni jednoj grupi, jer mladim doktorima i studentima može pomoći da prevaziđu osećanje usamljenosti i izgubljenosti u svom profesionalnom psihološkom razvoju.

Da ponovimo, na drugom ekstremu imamo grupe koje predvodi osoba od koje su drugi članovi zavisni po pitanju buduće karijere, tako da u toku prezentovanja slučajeva postoji rizik neodobravanja i odbijanja, kada se članovi nadaju odobravanju i pohvali. Ovakva “politizovana” grupa je veoma udaljena konceptu slobodnog sveta Balinta.

Spin-off efekti Balint grupe

Potenciranje neophodnosti okvira i fokusa na odnos između doktora i pacijenta ne znači da će grupa živeti u vakuumu, odvojena od realnosti svojih članova i njihovih realnosti. Naposletku, tokom nekoliko godina članovi grupe se poveravaju jedni drugima, dele svoja razmišljanja – često lična i inteligentna, emocionalno gusta, i s vremena na vreme oni zajedno kreiraju nove perspektive. Ovakva vrsta rada nudi neke prednosti. Nakon nekog vremena, članovi se usuđuju da se slobodnije pred kolegama pokazuju u pravom svetlu. Postojaće rizik šale. Izazvaćeš jednog ili sve članove grupe svojim oprečnim razmišljanjem na neku temu. I bićete uvereni da se niko neće uvrediti – ili, makar, da ćete moći da iznesete situaciju – i da će nešto plodno proisteći iz toga. Ukratko, članovi Balint grupe će raditi na svom ličnom integritetu kao i na osećanju zajedništva. Bez sumnje, neurotski ispadi individualnih doktora, koje on donosi u grupu jer mu smetaju u kliničkom radu, takođe imaju veze sa njegovim privatnim domenom funkcionisanja, u manjoj ili većoj meri. Iako ova pitanja nisu u fokusu grupe, posvećene kolege i vođa psihoanalitičar će za rezultat u članovima pokrenuti lično samo-preispitivanje i samo-analizu.

Cilj međutim nije da doktor opšte prakse postane psihoterapeut – mada je jedan od projekata Majkla Balinta bila mogućnost neke vrste psihoterapije sa doktorima opšte prakse. Cilj je da doktor postane više svestan svojih mogućnosti i ograničenja unutar svoje radne situacije. Još jedan rezultat je da će doktor spremnije primetiti pacijente koji su pristupačni i motivisani za neku vrsti psihološkog ili psihijatrijskog tretmana. Na ovaj način, njegovi uputi će biti adekvatniji. Mi koji radimo ili smo radili u psihijatrijskim klinikama znaćemo to da cenimo.

Takođe, Balint grupe se ne bave rešavanje administrativnih ili organizacionih problema. Ipak, neke prezentacije ukazuju na probleme u nošenju sa ovakvim problemima i sa manjkom komunikacije među zaposlenima. U kombinaciji sa različitim tipovima ličnosti pacijenata (a u ekstremnim slučajevima čak i bez takvog katalizatora), ovakvi problemi mogu kulminirati erupcijom u susretu između doktora i pacijenta. Neke prezentacije slučajeva otkrivaju “slepilo u kući” (“home blindness”) – doktor ne uviđa disfunkcionalne dinamike u sopstvenoj klinici. Ograničena diskusija o takvim problemima može biti od koristi, jer je takav doktor može primeniti na “kuću”, odnosno kliniku u okviru adektavnog administrativnog foruma. U drugim slučajevima gde okolnosti ostaju disfunkcionalne, jasniji uvid u ove teme svejedno doktoru predstavljaju olakšanje, umesto da se oseća kao žrtva čudnog mentalnog fenomena. Ovo će mu dalje pomoći da shvati ograničenja svog rada. Za neke od doktora sa kojima sam radio, Balint grupa je bila jedina adekvatna struktura rokom radne nedelje. Na taj način ona predstavlja model na osnovu kojeg se radne strukture mogu učiniti efektnijim i prijatnijim. Ova ideja se može proširiti klinikom od strane Balint doktora, i inspirisati i druge zaposlene da posao strukturišu na bolji način. I ovim prepoznavanjem benefita Balinta za funkcionisanje klinike kao celine, završiću svoje izlaganje i zahvaliti vam na pažnji.